• Friday March 22,2019

Die Identitätskrise der Psychiatrie und wie Sie mit der Behebung der Probleme beginnen können

Andres Barkil-Oteo ist Assistenzprofessor für Psychiatrie an der Medizinischen Fakultät der Yale University mit Forschungsinteressen in den Bereichen Systemdenken, globale psychische Gesundheit und Erlebnislernen in der medizinischen Ausbildung. Finde ihn auf Google+ hier.

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Im vergangenen Frühjahr schickte die American Psychiatric Association (APA) eine Pressemitteilung [pdf], in der darauf hingewiesen wurde, dass die Zahl der US-amerikanischen Medizinstudenten, die sich für die Psychiatrie entscheiden, in den letzten sechs Jahren zurückgegangen ist, selbst wenn die Nation einem erheblichen Mangel an Psychiatern gegenübersteht . The Lancet, ein führendes medizinisches Journal, schrieb, dass das Feld eine "Identitätskrise" habe, was darauf zurückzuführen sei, dass es Ärzten nicht "wissenschaftlich genug" erscheint, die sich mit konkreteren Problemen beschäftigen, die den Rest des Körpers befallen. Die Psychiatrie hat vor kurzem versucht, mit ihrem Identitätsproblem fertig zu werden, indem sie von einem evidenzbasierten Ansatz ausgeht, der in der gesamten Medizin bevorzugt wird. Evidenzbasiert wurde jedoch weitgehend gleichbedeutend mit Medikamenten, wobei andere evidenzbasierte Behandlungen wie einige Formen der Psychotherapie nicht beachtet wurden. In dem Bestreben, medizinisch anerkannter zu werden, können Psychiater einige der wichtigen Teile ihrer einzigartigen Rolle bei der Aufrechterhaltung der Gesundheit der Menschen aufgeben.

In den letzten 15 Jahren hat die Verwendung von psychotropen Medikamenten auf vielfältige Weise zugenommen, einschließlich des Off-Label-Konsums und der Verschreibung mehrerer Medikamente in Kombination. Während die Gesamtraten der Psychotherapie in den 1990er Jahren konstant blieben, stieg der Anteil der US-amerikanischen Bevölkerung, die ein Psychopharmaka konsumierte, von 3, 4 Prozent im Jahr 1987 auf 8, 1 Prozent im Jahr 2001. Antidepressiva waren nun die zweithäufigste Klasse von Medikamenten in den USA nur durch Lipidregulatoren, eine Klasse von Herzmedikamenten, die Statine wie Lipitor enthalten. Zu diesem Anstieg haben mehrere Faktoren beigetragen: Direktwerbung für Verbraucher; Entwicklung wirksamer Medikamente mit weniger Nebenwirkungen (z. B. SSRIs); Ausweitung des Krankenversicherungsschutzes für psychische Erkrankungen durch das Mental Health Parity Act möglich; und eine Zunahme der Verschreibungen von nicht-psychiatrischen Ärzten.

Leider werden nicht alle diese Psychopharmaka gut eingesetzt. Antidepressiva werden häufig zur Behandlung von Menschen mit leichter oder sogar subklinischer Depression eingesetzt, obwohl Medikamente für diese Menschen tendenziell weniger kosteneffektiv sind. Es mag paradox klingen, aber um mehr Nutzen aus Antidepressiva zu ziehen, müssen wir sie weniger und nur bei Bedarf für mittelschwere bis schwere klinisch depressive Patienten verwenden. Patienten mit milderen Formen sollten ermutigt werden, zeitlich begrenzte, evidenzbasierte Psychotherapien auszuprobieren; Mehrere von der APA unterstützte klinische Leitlinien konzentrieren sich auf Psychotherapien (z. B. kognitive Verhaltenstherapie oder Verhaltensaktivierung) als Erstbehandlung bei mittelschweren Depressionen, Angstzuständen und Essstörungen sowie als Zweitbehandlung bei Medikamenten gegen Schizophrenie und bipolare Störungen.

Während einige Leute Drogen nehmen, die sie wahrscheinlich nicht brauchen, werden wir in vielen Fällen tatsächlich behandelt. Beispielsweise werden wirksame Anti-Craving-Medikamente (z. B. Naltrexon, Acamprosat) nur in 10% der Fälle, in denen sie angegeben sind, verordnet. Insgesamt erhalten nur 30% der Menschen mit Erkrankungen, die in der DSM-IV (der weit verbreitete Leitfaden für psychiatrische Diagnosen) aufgeführt sind, irgendeine psychische Behandlung. Im Gegensatz dazu erhalten 68% der Menschen mit hohem Blutdruck Medikamente. Hypertonie ist natürlich leichter zu diagnostizieren als psychische Störungen - eine inhärente Herausforderung der Psychiatrie -, daher schlage ich vor, die psychiatrische Versorgung in Form eines Stuhls mit drei Beinen zu praktizieren, wodurch viele der aktuellen Probleme bei Über- und Unterbehandlung hervorgehoben werden:

  • Diagnose: Viele psychiatrische Behandlungen haben sich von den Büros der Psychiater zu denen der Hausärzte entwickelt. In den letzten 20 Jahren stieg die Behandlungsrate durch nichtärztliche Ärzte um mehr als 150%. Der Effekt ist, dass 50% der psychiatrischen Versorgung außerhalb von Spezialkliniken erbracht werden und 79% der Antidepressiva von Nicht-Psychiatern verordnet werden. Trotz des Versprechens, dass psychische Störungen durch diese Verschiebung effizienter behandelt werden, scheint dies nicht der Fall zu sein. Zum Beispiel haben manche Menschen mit schweren Depressionen somatische statt psychiatrische Beschwerden; In der Grundversorgung werden viele nicht nach verräterischen Depressionssymptomen gefragt, was zu einer erheblichen Unterdiagnose führt.
  • Behandlung: Selbst wenn Menschen mit psychiatrischen Problemen in der Grundversorgung diagnostiziert werden, neigen sie dazu, für kurze Zeit mit minimalen Medikamentendosen unterbehandelt zu werden, mit schlechter Einhal- tung der Behandlung, ohne Follow-ups und ohne psychosoziale Behandlung.
  • Zugang: Das Problem der Unterbehandlung ist besonders akut in Bereichen mit niedrigem sozioökonomischem Status der Gesellschaft, in denen schwere Depressionen häufiger auftreten und der Zugang zu Ärzten schwieriger ist. Leider hat die zunehmende Behandlung psychischer Erkrankungen die soziodemographischen Unterschiede beim Zugang zu Pflege nicht verringert. In absoluten Zahlen nahmen diese Ungleichheiten tatsächlich zu: Die Wahrscheinlichkeit, dass schwarze Menschen behandelt wurden, war bei schwarzen Menschen nur zu 50 Prozent so hoch, als bei beiden die Diagnose einer Störung mit demselben Schweregrad gestellt wurde.

Wie können wir das derzeitige System verbessern? Angesichts der hohen psychiatrischen Versorgung außerhalb von Spezialdiensten sollte die Psychiatrie ein fester Bestandteil des Primärversorgungssektors sein. Die kollaborative Versorgung - das Angebot von psychiatrischen Dienstleistungen in Kliniken für die Grundversorgung - sollte zu einer der Hauptaktivitäten für Psychiater werden. Zwei Drittel der Hausärzte gaben 2004/05 an, dass sie keine ambulanten psychiatrischen Leistungen für Patienten in Anspruch nehmen können - eine Rate, die mindestens doppelt so hoch war wie bei anderen Diensten.

Zwar gibt es viele Hindernisse, einschließlich starrer finanzieller Ausgleichsregelungen und überholter Abrechnungspraktiken, aber auch Erfolgsmodelle wie das IMPACT-Programm der University of Washington. Diese Programme bieten einen rationellen Einsatz von Antidepressiva, einen besseren Zugang zu Verhaltenstherapien und eine bessere Koordinierung der Pflege. Dazu gehören die Verwendung von Patientenregistern, sodass die Behandlungen nachverfolgt werden. Sie beschäftigen Koordinatoren, um die medizinischen und psychiatrischen Bedürfnisse der Patienten zu integrieren, da die Symptome der Patienten nach unseren verschiedenen Spezialisierungen selten isoliert werden.

Damit sich die Psychiatrie retten kann, muss sie Beweise als Standard für alle Praktiken annehmen. Denken Sie daran, dass Verschreiben nur eines von vielen Instrumenten ist, eine Führungsrolle bei der Suche nach Hausärzten übernehmen und versuchen, nicht nur psychische Erkrankungen zu behandeln. aber erhöhen Sie die allgemeine psychische Gesundheit ihrer Gemeinschaft [pdf].


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